rusmedunion.ru

Задний вывих плеча

Задний вывих плеча

Хотя большинство случаев нестабильности плечевого сустава обусловлено передней нестабильностью, артроскопист должен уметь распознавать и устранять ее редкие причины, включая заднюю нестабильность, тройные повреждения суставной губы, отрывы капсулы и связок от головки плечевой кости, а также мультидирекциональную нестабильность. Так как эти состояния необычны, они нередко остаются незамеченными или неверно оцениваются.

Более того, методики реконструкции при этих видах нестабильности менее известны хирургам, чем стандартная реконструкция по Банкарту. Каждый из вариантов скрывает в себе уникальные технические сложности, которые описаны ниже.

Пациенты с задней нестабильностью обращаются к врачу с одной из двух или обеими основными жалобами — на боль в заднем отделе плечевого сустава и заднюю нестабильность. Эти симптомы следует тщательно разграничивать, что позволит хирургу выбрать правильную тактику действий в предоперационном периоде и во время операции. Кроме того, подобные симптомы могут наблюдаться у пациентов с другими патологическими изменениями, такими как нестабильность, не обусловленная разрывом суставной губы, остеохондральные дефекты, патологические варианты ротации гленоида.

Хотя у подавляющего большинства пациентов с задней нестабильностью эффективны артроскопические вмешательства, в определенных случаях такое лечение может быть ненадежным, и потребуется открытая операция с применением костных трансплантатов в задних отделах (например, при патологических вариантах ротации гленоида).

У пациентов с болью в заднем отделе сустава обычно отмечаются эпизоды острой травмы в анамнезе (например, у линейных защитников в американском футболе— сильный удар в плечо спереди), жалобы на боль на уровне суставной щели при нагрузке (жим штанги от груди, жим над головой, отжимания), положительный симптом релокации в отношении боли (также как при заднем повреждении SLAP), боль при нагрузке в заднем направлении и заднем смещении головки плеча, а также разрыв задней суставной губы, но без признаков истинной нестабильности.

В противоположность этому, многие пациенты с истинной нестабильностью жалуются на боль и общую чувствительность, но основными находками являются нестабильность, синдром гиперэластичности, положительный симптом борозды, положительный симптом Jerk и возможность продемонстрировать нестабильность. Во многих случаях нестабильность произвольна, но позиционна, то есть вывих или подвывих в плечевом суставе возникает в положении сгибания, пронации и внутренней ротации, но вправление происходит путем перемещения конечности в положение отведения и разгибания (симптом циркумдукции).

В такой ситуации крайне важно получить МР-артрограмму высокого качества, чтобы выяснить, имеется ли в действительности разрыв задней губы. Несмотря на наличие произвольной позиционной нестабильности, пациентам с сопутствующим разрывом суставной губы может помочь реконструкция задней губы и ушивание капсулы сустава. У пациентов с привычной произвольной позиционной нестабильностью без разрыва суставной губы артроскопист должен оценить важность консервативного лечения и восстановления динамической мышечной стабильности и контроля.

МР-томограммы и рентгенограммы также следует оценивать на предмет наличия заднего костного повреждения Банкарта или дегенеративных изменений гленоида. Заднее костное повреждение Банкарта обычно развивается после острого эпизода нестабильности. Однако у пациентов исключительно с хрящевым повреждением и уменьшением суставной щели плечевого сустава, особенно в сочетании с болевым синдромом и отсутствием травмы в анамнезе, могут наблюдаться дегенеративные разрывы заднего отдела суставной губы и симптомы артроза.

Лечение таких дегенеративных задних повреждений при помощи артроскопической рефиксации не всегда приводит к долговременному купированию симптомов. Как и все разрывы суставной губы, задние разрывы могут сочетаться с формированием паралабральных кист, декомпрессию которых можно выполнить через повреждение губы. В отличие от спиногленоидальных кист нижние и задненижние паралабральные кисты не сдавливают надлопаточный нерв и не приводят к развитию нейропатии.

И, наконец, пациенты, перенесшие настоящий задний вывих в плечевом суставе, обычно обращаются с жалобами на боль и симптомами нестабильности. В этой ситуации при тщательном изучении МР-томограмм выявляется реверсивное повреждение Хилла-Сакса, указывающее на эпизод истинной нестабильности. Хронический зацепленный задний вывих плеча или повторные вывихи от высокоэнергетического воздействия (эпилепсия, электротравма) могут приводить к формированию глубокого реверсивного дефекта Хилла-Сакса, при котором требуется отдельное лечение (например, выполнение реверсивного ремплиссажа).

Задний вывих плеча

Хотя большинство случаев нестабильности плечевого сустава обусловлено передней нестабильностью, артроскопист должен уметь распознавать и устранять ее редкие причины, включая заднюю нестабильность, тройные повреждения суставной губы, отрывы капсулы и связок от головки плечевой кости, а также мультидирекциональную нестабильность. Так как эти состояния необычны, они нередко остаются незамеченными или неверно оцениваются.

Более того, методики реконструкции при этих видах нестабильности менее известны хирургам, чем стандартная реконструкция по Банкарту. Каждый из вариантов скрывает в себе уникальные технические сложности, которые описаны ниже.

Пациенты с задней нестабильностью обращаются к врачу с одной из двух или обеими основными жалобами — на боль в заднем отделе плечевого сустава и заднюю нестабильность. Эти симптомы следует тщательно разграничивать, что позволит хирургу выбрать правильную тактику действий в предоперационном периоде и во время операции. Кроме того, подобные симптомы могут наблюдаться у пациентов с другими патологическими изменениями, такими как нестабильность, не обусловленная разрывом суставной губы, остеохондральные дефекты, патологические варианты ротации гленоида.

Хотя у подавляющего большинства пациентов с задней нестабильностью эффективны артроскопические вмешательства, в определенных случаях такое лечение может быть ненадежным, и потребуется открытая операция с применением костных трансплантатов в задних отделах (например, при патологических вариантах ротации гленоида).

У пациентов с болью в заднем отделе сустава обычно отмечаются эпизоды острой травмы в анамнезе (например, у линейных защитников в американском футболе— сильный удар в плечо спереди), жалобы на боль на уровне суставной щели при нагрузке (жим штанги от груди, жим над головой, отжимания), положительный симптом релокации в отношении боли (также как при заднем повреждении SLAP), боль при нагрузке в заднем направлении и заднем смещении головки плеча, а также разрыв задней суставной губы, но без признаков истинной нестабильности.

Читать еще:  Из за чего болит плечо

В противоположность этому, многие пациенты с истинной нестабильностью жалуются на боль и общую чувствительность, но основными находками являются нестабильность, синдром гиперэластичности, положительный симптом борозды, положительный симптом Jerk и возможность продемонстрировать нестабильность. Во многих случаях нестабильность произвольна, но позиционна, то есть вывих или подвывих в плечевом суставе возникает в положении сгибания, пронации и внутренней ротации, но вправление происходит путем перемещения конечности в положение отведения и разгибания (симптом циркумдукции).

В такой ситуации крайне важно получить МР-артрограмму высокого качества, чтобы выяснить, имеется ли в действительности разрыв задней губы. Несмотря на наличие произвольной позиционной нестабильности, пациентам с сопутствующим разрывом суставной губы может помочь реконструкция задней губы и ушивание капсулы сустава. У пациентов с привычной произвольной позиционной нестабильностью без разрыва суставной губы артроскопист должен оценить важность консервативного лечения и восстановления динамической мышечной стабильности и контроля.

МР-томограммы и рентгенограммы также следует оценивать на предмет наличия заднего костного повреждения Банкарта или дегенеративных изменений гленоида. Заднее костное повреждение Банкарта обычно развивается после острого эпизода нестабильности. Однако у пациентов исключительно с хрящевым повреждением и уменьшением суставной щели плечевого сустава, особенно в сочетании с болевым синдромом и отсутствием травмы в анамнезе, могут наблюдаться дегенеративные разрывы заднего отдела суставной губы и симптомы артроза.

Лечение таких дегенеративных задних повреждений при помощи артроскопической рефиксации не всегда приводит к долговременному купированию симптомов. Как и все разрывы суставной губы, задние разрывы могут сочетаться с формированием паралабральных кист, декомпрессию которых можно выполнить через повреждение губы. В отличие от спиногленоидальных кист нижние и задненижние паралабральные кисты не сдавливают надлопаточный нерв и не приводят к развитию нейропатии.

И, наконец, пациенты, перенесшие настоящий задний вывих в плечевом суставе, обычно обращаются с жалобами на боль и симптомами нестабильности. В этой ситуации при тщательном изучении МР-томограмм выявляется реверсивное повреждение Хилла-Сакса, указывающее на эпизод истинной нестабильности. Хронический зацепленный задний вывих плеча или повторные вывихи от высокоэнергетического воздействия (эпилепсия, электротравма) могут приводить к формированию глубокого реверсивного дефекта Хилла-Сакса, при котором требуется отдельное лечение (например, выполнение реверсивного ремплиссажа).

31. Травматические вывихи плеча, классификация, методы лечения.

Вывих плечевого сустава – это, прежде всего, нарушение его стабильности. То есть под воздействием внешних усилий, в результате большого объема совершаемых движений, головка плечевой кости оказывается за пределами гленоидальной впадины.

Классификация вывихов плеча:

Произвольный вывих плеча

Патологический хронический вывих (открытые, с разрывом сухожилий, переломовывихи, с повреждением сосудисто-нервного пучка, патологический повторяющиеся, привычные)

Осложненные (открытые, с разрывом сухожилий, переломовывихи, с повреждением сосудисто-нервного пучка, патологический повторяющиеся, привычные)

В зависимости от направления ее смещения относительно суставной поверхности лопатки различают несколько видов вывихов плечевого сустава:

Передний вывих плечевого сустава – самый распространенный, характеризуется смещением головки плечевой кости вперед. При этом она может быть: под клювовидным отростком лопатки- подклювовидный вывих.

Головка плечевой кости уходит дальше вперед, оказавшись под ключицей – подключичный вывих.

Так же выделяют внутриклювовидные вывихи плеча.

Как правило, при переднем вывихе происходит незначительное повреждение хрящевого валика (отрыв в переднем отделе впадины) и разрыв суставной капсулы

Задний вывих (подакромиальный, подостный) :встречается достаточно редко, характеризуется отрывом хрящевого валика в заднем отделе суставной впадины. Получить задний вывих можно при падении на вытянутые вперед руки.

Нижний вывих (подмышечный)- характеризуется смещением головки плечевой кости вниз, в подмышечную впадину, в результате чего опустить руку вниз не представляется возможным: вплоть до самого вправления вывиха пострадавший будет держать ее над головой.

При неполном вывихе (подвывих) головка плечевой кости частично выходит из суставной впадины. При полном вывихе– головка кости полностью выходит из суставной впадины.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят:

Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней.

Несвежими — от 3 до 3 нед.

Застарелыми — если прошло 3 нед и больше.

Симптомы вывиха плеча:

Пострадавшие с вывихом плеча жалуются на боль и прекращение функции плечевого сустава, которые наступают сразу после травмы. Потерпевший здоровой рукой удерживает поврежденную руку, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения. Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднее-заднем размере, акромион выступает под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид:

Видна головка плечевой кости

Рука немного отведена

Супинированное предплечье, поддерживаемое другой рукой

Также при вывихе наблюдаются следующие симптомы:

На первом этапе необходимо произвести обезболивание с использованием местной анестезии. Для этого в плечевую область вводят раствор новокаина, ледокаина, а при сильной боли – промедола.

Второй этапвправление плечевого сустава выполняется исключительно врачом (ни в коем случае не самостоятельно!) одним из нескольких методов – Кохера, Гиппократа или Джанелидзе. При этом выполняются определенные движения в плечевом суставе, которые возвращают головку плечевой кости в нормальное положение. Если вправить сустав не удается такими способами или имеет место привычный вывих, то прибегают к хирургическому лечению, когда под общим наркозом врач производит вправление сустава и фиксирует его спицами и швами в суставной впадине.

Читать еще:  Повязка при вывихе плеча

Способ Джанелидзе. Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин – происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Третий этап предусматривает иммобилизацию поврежденной конечности, которая необходима для скорейшего заживления и предупреждения рецидивов. Для этого на область поражения накладывается лонгета или повязка Дезо сроком на один месяц, которая обеспечит полный покой.

На четвертом этапе лечения проводится реабилитация, направленная на укрепление мышц и связок плеча, что позволит избежать повторных вывихов. В это время полезны будут массажи, физиотерапевтические процедуры и специальная гимнастика.

Задний вывих плеча

Хотя большинство случаев нестабильности плечевого сустава обусловлено передней нестабильностью, артроскопист должен уметь распознавать и устранять ее редкие причины, включая заднюю нестабильность, тройные повреждения суставной губы, отрывы капсулы и связок от головки плечевой кости, а также мультидирекциональную нестабильность. Так как эти состояния необычны, они нередко остаются незамеченными или неверно оцениваются.

Более того, методики реконструкции при этих видах нестабильности менее известны хирургам, чем стандартная реконструкция по Банкарту. Каждый из вариантов скрывает в себе уникальные технические сложности, которые описаны ниже.

Пациенты с задней нестабильностью обращаются к врачу с одной из двух или обеими основными жалобами — на боль в заднем отделе плечевого сустава и заднюю нестабильность. Эти симптомы следует тщательно разграничивать, что позволит хирургу выбрать правильную тактику действий в предоперационном периоде и во время операции. Кроме того, подобные симптомы могут наблюдаться у пациентов с другими патологическими изменениями, такими как нестабильность, не обусловленная разрывом суставной губы, остеохондральные дефекты, патологические варианты ротации гленоида.

Хотя у подавляющего большинства пациентов с задней нестабильностью эффективны артроскопические вмешательства, в определенных случаях такое лечение может быть ненадежным, и потребуется открытая операция с применением костных трансплантатов в задних отделах (например, при патологических вариантах ротации гленоида).

У пациентов с болью в заднем отделе сустава обычно отмечаются эпизоды острой травмы в анамнезе (например, у линейных защитников в американском футболе— сильный удар в плечо спереди), жалобы на боль на уровне суставной щели при нагрузке (жим штанги от груди, жим над головой, отжимания), положительный симптом релокации в отношении боли (также как при заднем повреждении SLAP), боль при нагрузке в заднем направлении и заднем смещении головки плеча, а также разрыв задней суставной губы, но без признаков истинной нестабильности.

В противоположность этому, многие пациенты с истинной нестабильностью жалуются на боль и общую чувствительность, но основными находками являются нестабильность, синдром гиперэластичности, положительный симптом борозды, положительный симптом Jerk и возможность продемонстрировать нестабильность. Во многих случаях нестабильность произвольна, но позиционна, то есть вывих или подвывих в плечевом суставе возникает в положении сгибания, пронации и внутренней ротации, но вправление происходит путем перемещения конечности в положение отведения и разгибания (симптом циркумдукции).

В такой ситуации крайне важно получить МР-артрограмму высокого качества, чтобы выяснить, имеется ли в действительности разрыв задней губы. Несмотря на наличие произвольной позиционной нестабильности, пациентам с сопутствующим разрывом суставной губы может помочь реконструкция задней губы и ушивание капсулы сустава. У пациентов с привычной произвольной позиционной нестабильностью без разрыва суставной губы артроскопист должен оценить важность консервативного лечения и восстановления динамической мышечной стабильности и контроля.

МР-томограммы и рентгенограммы также следует оценивать на предмет наличия заднего костного повреждения Банкарта или дегенеративных изменений гленоида. Заднее костное повреждение Банкарта обычно развивается после острого эпизода нестабильности. Однако у пациентов исключительно с хрящевым повреждением и уменьшением суставной щели плечевого сустава, особенно в сочетании с болевым синдромом и отсутствием травмы в анамнезе, могут наблюдаться дегенеративные разрывы заднего отдела суставной губы и симптомы артроза.

Лечение таких дегенеративных задних повреждений при помощи артроскопической рефиксации не всегда приводит к долговременному купированию симптомов. Как и все разрывы суставной губы, задние разрывы могут сочетаться с формированием паралабральных кист, декомпрессию которых можно выполнить через повреждение губы. В отличие от спиногленоидальных кист нижние и задненижние паралабральные кисты не сдавливают надлопаточный нерв и не приводят к развитию нейропатии.

И, наконец, пациенты, перенесшие настоящий задний вывих в плечевом суставе, обычно обращаются с жалобами на боль и симптомами нестабильности. В этой ситуации при тщательном изучении МР-томограмм выявляется реверсивное повреждение Хилла-Сакса, указывающее на эпизод истинной нестабильности. Хронический зацепленный задний вывих плеча или повторные вывихи от высокоэнергетического воздействия (эпилепсия, электротравма) могут приводить к формированию глубокого реверсивного дефекта Хилла-Сакса, при котором требуется отдельное лечение (например, выполнение реверсивного ремплиссажа).

Читать еще:  Разрыв связок плеча лечение

Вывих плеча: Вывих плеча

Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи плеча составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений. Такая высокая частота вывихов плеча обусловлена особенностями анатомического строения и большим объемом движений в плечевом суставе. Вывих плеча может произойти совместно с переломом шейки или головки плечевой кости, переломом суставной впадины и др. повреждениями. Он характеризуется болью, деформацией и нарушением подвижности плечевого сустава. Уточнение диагноза вывиха плеча проводят с использованием рентгенографии или МРТ плечевого сустава. Лечение вывиха плеча включает его закрытое или открытое вправление, ношение повязки Дезо, реабилитацию при помощи ЛФК и массажа.

Вывих плеча

Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи плеча составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений. Такая высокая частота вывихов плеча обусловлена особенностями анатомического строения и большим объемом движений в плечевом суставе.

Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на четверть входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава.

Классификация вывихов плеча

В зависимости от этиологии травматология выделяет первичные (травматические), произвольные, врожденные, привычные и патологические вывихи плеча. Привычный вывих плеча развивается в результате недостаточного восстановления вращательной манжеты плеча после травматического вывиха. Патологический вывих может возникнуть вследствие поражения тканей плечевого сустава при опухолях, остеомиелите, туберкулезе, остеохондропатии, остеодистрофии и т. д.

Вывих плеча может сочетаться с переломом головки, анатомической или хирургической шейки плеча, отрывом малого или большого бугорка плечевой кости, переломом суставной впадины, акромиального или клювовидного отростков лопатки, повреждением расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов. При сочетании вывиха с другой травмой говорят об осложненном вывихе плеча.

В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев) встречается передний вывих плеча. Второе место по частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%).

Механизм травмы

Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава.

Симптомы вывиха плеча

Все травматические вывихи плеча сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление.

При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки.

При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки.

Для уточнения диагноза и определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава.

Лечение вывиха плеча

Первая помощь при вывихе плеча заключается в иммобилизации поврежденного сустава при помощи повязки Дезо или лестничной шины. Травматический вывих плеча сопровождается резкой болью, для уменьшения которой пациенту вводят ненаркотические (анальгин) или наркотические (промедол) анальгетики. Следует учитывать, что, чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее будет вправить плечо, поэтому больного нужно как можно раньше доставить к травматологу в травмпункт или травматологическое отделение.

При поступлении в область плечевого сустава вводят местный анестетик. Под местной анестезией проводят закрытое устранение вывиха плечевого сустава. Используется способ Джанелидзе, Кохера, Гиппократа, Мухина-Кота. Иногда под местным обезболиванием вывих плеча вправить не удается. Невозможность вправления может быть обусловлена ущемлением мягких тканей или относительно большой давностью вывиха. В таких случаях вывих вправляют под наркозом. Если сустав не удается вправить без операции, проводится открытое вправление с последующей фиксацией спицей или лавсановыми швами.

После вправления вывиха плеча накладывают повязку Дезо на срок 3-4 недели. Как только головка плеча занимает положенное ей место, боли резко уменьшаются и через несколько суток могут исчезнуть. Пациент чувствует себя здоровым и нередко испытывает соблазн снять повязку раньше времени.

Делать этого не следует ни в коем случае. Если больной досрочно самовольно снимает повязку, место повреждения капсулы сустава не успевает «зарасти». Итогом становится привычный вывих плеча, доставляющий множество неприятных ощущений и способствующий дальнейшей травматизации окружающих сустав мягких тканей. Привычным вывихом страдает около половины пациентов, ранее перенесших травматических вывих плеча. После заживления капсулы плеча повязку снимают, назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для разработки сустава.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector